(Dr. Luis Beato Fernández. Psiquiatra)

¿Qué es y qué no es la depresión?
La depresión es una enfermedad frecuente y grave que afecta al estado de animo, provocando tristeza, falta de interés para realizar actividades habituales, falta de energía y cansancio o agitación, ansiedad, trastornos del sueño y del apetito, sensaciones de culpa o desaliento, dificultades de concentración e incapacidad para disfrutar de actividades agradables.
Los trastornos depresivos no son simplemente «encontrarse triste» sino que, a esta sensación de tristeza o irritabilidad, se acompaña con frecuencia la pérdida de interés (apatía) o pérdida de la capacidad para experimentar placer (anhedonia). Esta situación debe estar al menos presente de forma continuada durante dos semanas y la mayor parte del día.

El problema de la depresión en nuestra sociedad
La OMS pone de manifiesto que la depresión será́, para el año 2050, el principal problema de salud de la población. En la actualidad la depresión afecta a más de 300 millones de personas a nivel mundial (OMS, 2018) lo que significa que alrededor de un 10% de la población del planeta está afectado. Estas cifras van en aumento desde 1990, y según las estadísticas del año 2013, se estima que el número de personas con depresión o ansiedad ha aumentado en cerca de un 50%.
La depresión es también la enfermedad mental más prevalente en nuestro país. Según la ultima encuesta nacional de salud llevada a cabo en el año 2017, un 6.68% de la población española habría recibido un diagnóstico de depresión por un médico en los últimos 12 meses (Instituto Nacional de Estadística, 2017). Esto correspondería a que aproximadamente tres millones de personas en nuestro país estarían diagnosticadas de esta enfermedad. Sin embargo, si tenemos en cuenta que en nuestro país solo el 58% de las personas que padecen depresión buscan ayuda en los servicios sanitarios de salud, es posible que esta cifra no esté informando correctamente sobre la magnitud del problema.

¿Afecta a todos?
Según datos recogidos en la “Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud”, España es el país europeo con la tasa más alta de síntomas depresivos en población de edad avanzada. En el año 2013 se registraron un total de 1.868.173 personas que sufrieron está enfermedad. El aumento de la incidencia viene relacionado con diferentes factores (aumento de la esperanza de vida, incremento del nivel de estrés, consumo de tóxicos…)
Actualmente en España, la depresión afecta a 1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 10 hombres. Se estima que un 14% de las mujeres españolas han sufrido en algún momento de su vida un episodio depresivo mayor, frente al 6% de hombres. La última encuesta nacional de salud elevó al 9% la prevalencia anual de depresión en el caso de las mujeres y al 4% en el caso de los varones (Instituto Nacional de Estadística, 2017) la prevalencia de depresión en las mujeres dobla a la de los hombres en casi todos los estudios del país. Casi 3 millones de personas tienen un diagnóstico de depresión en España, lo que la convierte en la enfermedad mental más prevalente en nuestro país.
Fueron las personas entre los 75 y 84 años el grupo de edad con más prevalencia de diagnóstico de depresión, siendo a partir de los 55 años cuando las cifras de diagnóstico depresión aumentan desde el 6% hasta el 10% (Instituto Nacional de Estadística, 2017). La depresión, por lo tanto, es más prevalente en mujeres y en personas de edad avanzada.
La población infantil también sufre depresión, un estudio realizado en Cataluña, estimó una prevalencia de episodio depresivo en torno al 1.2% entre los niños de 3 y los 6 años. En adolescentes y jóvenes (15-24 años), la cifra de diagnóstico de depresión fue en torno al 1.2% (Instituto Nacional de Estadística, 2017). En niños la depresión tiende a manifestarse más por irritabilidad que por tristeza.

¿Cómo repercute en la vida/trabajo?
La depresión en el ámbito del trabajo representa una de las primeras causas de pérdida de productividad y absentismo laboral y guarda relación con el incremento de accidentes laborales, una mayor utilización de los servicios de salud y la jubilación anticipada.
En nuestro país, los trastornos mentales suponen la segunda causa de baja por incapacidad temporal. Según un estudio llevado a cabo en España sobre la duración de los episodios de incapacidad temporal por contingencia común (ITcc) por grupos diagnósticos, la depresión fue el motivo más frecuente por incapacidad temporal de más de 15 días de duración, y tuvo una duración media 167,9 días. La depresión reduce la esperanza de vida en hasta 12 años para una persona que es diagnosticada de depresión a los 30 años.
Hay que tener en cuenta además que una complicación frecuente asociada a la depresión es el suicidio. En el año 2017 la tasa bruta de muertes por suicidio en España fue de 7.9 por 100000 habitantes. Esta cifra da lugar a que en España se producen aproximadamente unos 10 suicidios al día, y en concreto una persona cada dos horas y media. El suicidio en España es la causa externa más frecuente de muerte por encima de los accidentes de trafico, y la segunda causa de muerte más frecuente en el grupo de edad de entre los 20 y los 24 años en el año 2017 (Instituto Nacional de Estadística, 2017).
El número de suicidios es mayor en hombres que en mujeres y más en personas de edad avanzada que en jóvenes, aunque son las mujeres y los más jóvenes los que lo intentan y lo piensan más. Por cada persona que muere por suicidio en España, habría 10 personas que lo intentan, y de cada persona que lo intenta, habría 14 que lo piensan. La relación entre pensamiento e intento daría lugar a que de cada persona que se intenta suicidar en nuestro país habría 14 que lo piensan.

¿Qué tratamientos hay disponibles?
Hasta el momento, el tratamiento farmacológico ha sido la primera línea de actuación ante un cuadro depresivo, complementándose con un tratamiento psicoterapéutico. Los fármacos utilizados actúan a través de diferentes mecanismos de acción, pero en general aumentando la disponibilidad de neurotransmisores a nivel central. El neurotransmisor más directamente implicado en los síntomas depresivos es la serotonina y aquellos fármacos que lo incrementan en el espacio intersináptico (Inhibidores de la recaptación de Serotonina) han mostrado eficacia antidepresiva. Sin embargo, otros neurotransmisores están también implicados en los síntomas depresivos como la Noradrenalina, Dopamina, Glutamato, etc. Aunque suelen ser eficaces, su uso se ve limitado con frecuencia por sus efectos secundarios, por la reaparición de los síntomas depresivos al abandonar el tratamiento y por su respuesta parcial o ausencia de respuesta en algunos pacientes.
Otros tratamientos no farmacológicos también eficaces incluyen principalmente a la Terapia Electro-Convulsiva, en este caso su eficacia está limitada porque requiere un contexto hospitalario al requerir para su aplicación la anestesia general del paciente.

¿Qué eficacia tienen?
En el Trastorno Depresivo Mayor (TDM), la remisión completa seguida de una recuperación mantenida es la meta terapéutica óptima. A pesar de la diversidad de estrategias farmacoterapéuticas actuales, sólo el 30-40% de los pacientes alcanzará la remisión total después de la primera prueba con tratamiento farmacológico antidepresivo. Un segundo ensayo con fármacos eficaces puede incrementar discretamente la respuesta, pero hasta el 55% de los pacientes persisten con sintomatología depresiva. Se considera depresión resistente cuando el paciente no responde a dos ensayos con fármacos indicados para la depresión en duración (6-8 semanas) y a dosis adecuadas. De los pacientes que respondieron al medicamento hasta el 50% se deprimirá́ nuevamente durante el año siguiente si abandonan el tratamiento pero la recaída también aparece hasta en el 10 al 15 % de aquellos pacientes que respondieron al tratamiento y lo mantuvieron. En general, el pronóstico de recurrencias de episodios de depresión mayor ocurre en el 50% de los pacientes después del primer episodio; en el 70% de los casos después de un segundo episodio y en el 90% o más de los casos después de un tercer episodio lo que supone que el 50-85% de los pacientes que tuvieron un episodio depresivo, volverán a presentar síntomas a lo largo de la vida. Existe consenso en cuanto a que, después de dos episodios, debe tratarse a la mayoría de pacientes por tiempo indefinido.
Después del primer año de tratamiento, aproximadamente el 40% de los pacientes continuarán deprimidos, otro 40% experimentará una recuperación total y los restantes se recuperarán parcialmente o desarrollarán sintomatología subdepresiva prolongada (distimia).
La depresión crónica se define cuando el cuadro depresivo dura más de 2 años y hasta el 3-5% de la población general la sufre, lo que supone que hasta el 30-35% de los cuadros depresivos se cronificarán.
La principal consecuencia de una depresión sin diagnóstico, o mal tratada, es el riesgo de cronificación. Si no se diagnostica a tiempo, las complicaciones pueden derivar en riesgos muy elevados siendo el más grave de ellos el suicidio.

¿Qué hacer cuando no conseguimos respuesta?
La fase aguda del tratamiento farmacológico antidepresivo suele comprender unas 8-12 semanas. La intervención temprana resulta indispensable para mejorar los resultados del tratamiento. Los pacientes que más tardan en recibir un tratamiento antidepresivo adecuado tienen un proceso de recuperación más lento, menor probabilidad de respuesta y de remisión y mayores índices de discapacidad a medio plazo.
La fase de continuación del tratamiento farmacológico se prolongaría al menos 6 meses, a contar una vez alcanzada la remisión completa. Si no hay problemas de tolerabilidad, la recomendación es mantener el mismo tratamiento antidepresivo y a las mismas dosis a las que mostró eficacia. En esta fase el objetivo es claro: disminuir el riesgo de recaída y conseguir la plena recuperación del paciente.
La retirada del tratamiento antidepresivo, tras la fase de continuación o mantenimiento, debe ser siempre gradual y extenderse al menos durante 3 meses, volviendo a prescribir las mismas dosis efectivas en caso de reaparición de los síntomas durante la fase de retirada. Si se tratase de un primer episodio depresivo, se recomendaría mantener el tratamiento durante al menos 6 meses más. Como comentamos previamente, la existencia de 2-3 recaídas al discontinuar el antidepresivo debe hacer considerar el tratamiento indefinido.
La ausencia de mejoría en las 2 primeras semanas de tratamiento farmacológico antidepresivo predice -con más de un 80% de probabilidades- la falta de respuesta a las 4-8 semanas, mientras que la mejoría precoz es un excelente predictor de buenos resultados a medio plazo.
La persistencia de eventos estresantes, la falta de apoyos del entorno, la existencia de rasgos de personalidad o las formas de afrontamiento inapropiadas pueden contribuir al fracaso del tratamiento.
Las cuatro grandes estrategias farmacológicas a considerar son: la optimización de dosis, la potenciación, la combinación de antidepresivos y el cambio de antidepresivo. Las tres primeras se contemplan en caso de que haya existido al menos un cierto grado de respuesta a la anterior línea de tratamiento y la tolerancia sea buena, mientras que la sustitución del antidepresivo seria casi preceptiva si el grado de respuesta ha sido nula y/o la tolerancia mala.
En algunos casos se pueden utilizar otros tratamientos farmacológicos, asociados al tratamiento antidepresivo instaurado, que han demostrado un efecto potenciador (antipsicóticos atípicos, estimulantes, estabilizadores del humor) o tratamientos hormonales (T3).

El tratamiento psicológico de la depresión
Los pacientes que presentan síntomas depresivos también suelen tener pautas de comportamiento y hábitos de vida perjudiciales que pueden facilitar, tanto la aparición de la depresión como, favorecer que vuelvan a aparecer una vez remitidos. Detectar estas pautas y estos pensamientos disfuncionales (baja autoestima, aislamiento social, falta de actividades de ocio y de actividad física) para ayudarles a modificarlos debe acompañar a cualquier tratamiento antidepresivo tanto para facilitar la recuperación como para evitar su recurrencia.
Las intervenciones psicoterapéuticas, estrategias psicoeducativas y promoción de hábitos de vida saludables no solo incidirán en la intensidad y desaparición de los síntomas depresivos, sino que deben orientarse a mejorar el bienestar y calidad de vida del paciente. La mayor parte de las intervenciones psicológicas buscan influir sobre determinadas dimensiones:

1. Pensamientos relacionados con la ausencia de relaciones interpersonales positivas y comunicación interpersonal.
2. Estresores ambientales y formas de manejo de los conflictos.
3. Persecución de metas individuales no realistas o ausencia de percepción de control sobre ellas.
4. Autofocalización y autorefuerzo incorporando estímulos positivos.

La clave para cambiar como se siente el paciente es ayudarle a cambiar lo que hace:

1. Algunos estilos de vida pueden llevar a la depresión, principalmente estilos centrados en el corto plazo.
2. Identificar lo que precede y antecede a sus conductas importantes.
3. Estructurar y programar las actividades entorno a un plan, no en función del estado de ánimo.
4. El cambio es más fácil si se empieza por poco.
5. Prioriza las actividades que son naturalmente reforzantes.
6. Énfasis en una aproximación práctica de solución de problemas.
7. No sólo hables, ¡haz!

Por supuesto estas estrategias deben ir de forma paralela a tratamientos biológicos y se deben estar incorporadas en cualquier programa terapéutico.

Nuevos tratamientos para la depresión
La implicación de vías neurológicas relacionadas con la depresión que afecta otros sistemas de neurotransmisión da la oportunidad al desarrollo de nuevos tratamientos. Tal es el caso del sistema glutamatérgido y el tratamiento con «Esketamina» que actúa directamente sobre esta vía y que presenta un efecto antidepresivo claro, sin el tiempo de latencia de los antidepresivos clásicos. Su administración es intranasal y ya cuenta con la aprobación de la FDA.
Otros tratamientos farmacológicos implican las vías gabaérgicas, estas tienen especial relevancia en la depresión postparto. Tal es el caso de la «Brexanolona» que es un modulador de los receptores GABA. Se administra en solución i.v. y también ha sido recientemente aprobada por la FDA. Presenta además una acción antidepresiva dentro de las primeras 48 horas de tratamiento y una respuesta mantenida a los 30 días.
Sin embargo, especial interés está teniendo los tratamientos centrados en la neuromodulación y neuroregeneración basada en estímulos eléctricos. La estimulación del nervio vago, la estimulación cerebral profunda y especialmente la estimulación magnética transcraneal tienen indudables ventajas sobre los tratamientos tradicionales y facilitan cambios cerebrales profundos y específicos que ayuden a revertir la sintomatología depresiva.

El papel de la Estimulación Magnética Transcraneal profunda (EMTp)
La eficacia de la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) es comparable a la de los fármacos antidepresivos, su indicación en depresión resistente se basa en que presenta un mecanismo de acción diferente al de las estrategias farmacológicas. Por otra parte, la especificidad de su efecto garantiza la ausencia de efectos secundarios ya que; excepto el riesgo de desencadenar crisis eepilépticas en pacientes con un umbral convulsivo bajo; sus contraindicaciones están relacionadas con la génesis de un campo magnético (implantes cocleares o cualquier dispositivo cerca de la cabeza que pueda ser afectado por un campo magnético).

La EMT es un método no invasivo, no farmacológico, que no interfiere el funcionamiento habitual de la persona y al ser seguro y bien tolerado no requiere condiciones especiales ni cuidados específicos tras su administración. La aplicación de un campo magnético a través de un casco en un área especifica del cerebro implicada en la sintomatología depresiva (córtex prefrontal dorsolateral) busca restaurar la función normal incrementando la excitabilidad y actividad cortical en esta área.
El córtex prefrontal está intensamente interconectado con el sistema límbico y el sistema de recompensa ambos relacionados con el estado de ánimo. El efecto de la EMT profunda también incluye la corteza prefrontal ventrolateral y ventromedial. Estas áreas están interconectadas intensamente con áreas subcorticales implicadas en el sistema de recompensa y motivación. La acción directa de un campo magnético favoreciendo la neurotransmisión de áreas hipoactivas implicadas en la sintomatología depresiva puede explicar su efecto terapéutico y la ausencia de efectos secundarios así́ como favorecer directamente la neuroregeneración.

Luis Beato Fernández
Doctor en Medicina y Especialista en Psiquiatría
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital General Universitario de C. Real
Terapeuta Familiar (FEATF)
Máster en Dirección Médica y Gestión Clínica (UNED e Instituto de Salud Carlos III)
Profesor asociado y coordinador de la asignatura de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de C. Real
Miembro de la ‘American Academy for Eating Disorders’ y del ‘European Council on Eating Disorders’
Presidente de la Asociación Española para el Estudio de los Trastornos de Conducta Alimentaria durante los años 2007 a 2011.
Ha desarrollado diferentes investigaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria con más de 50 artículos con factor impacto y 20 capítulos de libro
Ha participado como ponente en múltiples reuniones profesionales tanto nacionales como internacionales
Elegido como uno de los 25 médicos españoles más relevantes de los últimos 5 años por ‘Diario Médico’ en 2017